13歳齢のジャック・ラッセル・テリア（去勢オス）が白内障に対する外科手術のために麻酔に臨んだ。一つ心配なことがあるとすれば、彼は糖尿病を患っていることだった。血糖値は70mg/dL。やや低めといった状況であった。血糖値を維持するためか、生理食塩水で2倍に希釈された50%デキストロースが静脈内に投与された。速度は0.5mL/kg。ゆっくりと輸液療法は進んだ。リスク管理は万全。そう思われた矢先、事態は急変する。一体、彼の身に何が起こったのだろうか。
第一に、血糖値が異常を示した。数値にして750mg/dLオーバー。グルコースメーターの上限を超える急激な上昇が起きていた。直ちに、インスリンと乳酸リンゲルが投与された。幸い、手術は完了したのだが、一方でトラブルは続いた。動脈の拍動が超音波検査でも検知できなくなり、高血糖（500mg/dLオーバー）が継続するとともに、高カリウム血症（6.8mmol/L）にも陥ってしまった。また、心電図検査では、洞調律ではあるものの、心房の異常を疑う波形が確認された。直ちに、高カリウム血症への対応がなされる。その結果、カリウムの値は正常化した。
この一連の出来事を、論文を発表したジョージア大学はインシデントに認定した。そのため、原因について議論された。そして、最終的に重大なケアレスミスが原因であるという結論に達した。具体的には、「輸液速度が速すぎたこと」が問題であったようである。0.5mL/kgというデキストロースの輸液速度は、実際のところ10倍の5mL/kgであったことが判明した。これにより、血中のデキストロースが過剰となり、細胞内に存在していたカリウムが細胞外に移動する形となった。
読者の皆様におかれては、このインシデントから学んで頂けると幸いである。動物医療は勿論のこと、全業種業態で数値のミスは大きな損害・トラブルを生じさせる。よって、薬用量や輸液速度の計算は慎重に行い、二重三重のチェックをすることをお薦めする。
2回目に登場した血糖値、500mg/dLオーバーは生化学検査の上限です。
参考ページ：
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39986917/
